身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学院（部）

专业

学号

年级

班

在校联系电话

座机：移动电话：

学生陈述申请认定理由

学生签字：

年 月 日

注：可另附详细情况说明。

班级民主评议

推荐档次

家庭经济一般困难□

家庭经济困难□

家庭经济特殊困难□

家庭经济不困难□

陈述理由

评议小组组长签字：

年 月 日

系意见

学院意见